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Mit dem Patientenrechtegesetz ist auch für Krankenkassen eine neue Regelung in Kraft getreten, nach welcher sie Anträge auf Leistungen wie z. B. Hilfsmittel schneller bearbeiten müssen. Werden die Fristen nicht eingehalten, gilt die Leistung als bewilligt.

Welche Fristen gelten nun?

Es sind drei Konstellationen zu unterscheiden:

  • Wird kein medizinisches Gutachten durch die Krankenkasse eingeholt, gilt eine Frist von drei Wochen.
  • Wird ein Gutachten durch die Krankenkasse z. B. beim Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) eingeholt, gilt eine Frist von fünf Wochen. Zusätzlich muss der Antragsteller darüber informiert werden, dass ein ein solches Gutachten eingeholt wird.
  • Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, gilt eine Frist von sechs Wochen zu entscheiden.

 

Die Frist fängt an zu laufen, sobald der Antrag bei der Krankenkasse eingegangen ist. Für den Antragsteller bietet es sich deswegen an, den Antrag vorab per Fax zu versenden oder ihn persönlich mit Eingangsbestätigung abzugeben, damit der Eingang sicher nachvollzogen werden kann.

Was passiert, wenn die Fristen nicht eingehalten werden?

Wenn die Krankenkasse die genanten Fristen nicht einhalten kann, muss sie den Antragsteller unverzüglich darüber unterrichten und begründen, wieso sich die Bearbeitung verzögert. Die Verzögerung kann jedoch nicht beliebig gerechtfertigt werden, insbesondere Mitarbeiterengpässe innerhalb der Krankenkasse oder andere innerbetriebliche Organisationsmängel sind nicht geeignet, die Frist zu verlängern.
Ist die Frist abgelaufen und liegt kein hinreichender Verzögerungsgrund vor, gilt die Leistung als genehmigt. Das heißt der Antragsteller hat nun einen Anspruch auf die beantragte Leistung und die Krankenkasse ist dazu verpflichtet, die Kosten zu übernehmen. Wenn der Antragsteller dann die Leistung auf eigene Kosten finanziert, muss die Krankenkasse die Kosten erstatten.

Auswirkungen in der Praxis?

Die Regelung lehnt sich an die für Rehabilitationsträger geltenden Regelungen des SGB IX (§§ 14, 15 SGB IX) an und ist grundsätzlich zu begrüßen. Für den Antragssteller bietet sie eine konkrete Übersicht über den zeitlichen Ablauf des Antragsverfahrens. Zuvor war lediglich nach sechs Monaten eine Untätigkeitsklage zur Verfahrensbeschleunigung möglich. Es ist jedoch zu befürchten, dass Krankenkassen den sicheren Weg wählen werden und lieber rechtzeitig eine Ablehnung erlassen, als die Frist zu versäumen.
Seitens der Krankenkassen war im Gesetzgebungsverfahren kritisiert worden, dass innerhalb der neuen Fristen häufig eine Ermittlung und Prüfung des Sachverhalts nicht umsetzbar sein. Diese dürfte jedoch eher einer Schutzbehauptung darstellen, denn eine lange Bearbeitungsdauer von mehreren Monaten ist in den meisten Fällen nicht nachvollziehbar. Außerdem handelt es sich bei Anträgen auf Leistungen nach dem SGB V regelmäßig um dringend benötigte medizinische Leistungen. In diesem Sinne ist eine Verfahrensbeschleunigung geboten. Auch dem MDK sollte es möglich sein, innerhalb von drei Wochen eine Empfehlung abzugeben.

Widerspruchsverfahren: Maximal drei Monate!

Wenn die Krankenkasse dennoch den Antrag ablehnt, sollten Versicherte darauf achten, dass das Widerspruchsverfahren nicht länger als drei Monate dauert. Anderfalls empfiehlt es sich, eine Untätigkeitsklage zu erheben. Hierzu kann unproblematisch auch ein Rechtsanwalt beauftragte werden, da die Krankenkasse in diesen Fällen auch die Anwaltskosten tragen müssen.