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Das SG Neuruppin verpflichtete mit Beschluss vom 02.07.2013, Az. S 33 KR 71/13 ER, eine weitere Krankenkasse zur vorläufigen Versorgung eines Diabetikers mit CGM Sensoren.

 Der klagende Diabetiker hatte zunächst im Dezember 2011 ein CGM auf eigene Kosten erworben. Beeindruckt vom Erfolg der CGM beantragte er im Februar 2012 bei seiner Krankenkasse die Kostenübernahme für die weitere CGM Versorgung. In seinem Antrag verwies der Diabetiker darauf, dass er an einer Hypoglykämiewahrnehmungsstörung leide und in der Vergangenheit deswegen schon mehrfach Fremdhilfe erforderlich gewesen war. Außerdem verwies er auf seine berufliche Tätigkeit als Arzt im Krankenhaus mit Wechselschichten und seiner Verantwortung gegenüber den Patienten.

Antrag und Widerspruch wurden pauschal mit Verweis auf den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) abgewiesen.

Im Februar 2013 nutze der Kläger, wie von der Krankenkasse und dem MDK empfohlen, das CGM für mehrere Tage nicht und erlitt prompt eine schwere nächtliche Hypoglykämie, bei der sogar ein Notarzt gerufen werden musste.

Aufgrund der langen Verfahrensdauer vor den Sozialgerichten beantragte der Kläger deswegen zusätzlich zur regulären Klage eine vorläufige Eilentscheidung.
Im Rahmen des Eilverfahrens verwiese die Krankenkasse erneut pauschal auf den Gemeinsamen Bundesausschuss und das dort anhängige Bewertungsverfahren zur CGM. Des Weiteren argumentierte die Krankenkasse, dass der Kläger, da er ja schon CGM Sensoren auf eigene Kosten finanziert habe, dies auch zukünftig bis zu einer abschließenden Entscheidung des Sozialgerichts tun könne.

Dieser Argumentation hat das SG Neuruppin deutlich widersprochen. Zwar sah sich das Gericht außerstande in dem Eilverfahren abschließend zu klären, ob CGM Geräte eine neue Behandlungsmethode seien und deswegen solange nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung zu bezahlen seien, bis der G-BA ein positives Votum ausgesprochen habe. Das Gericht äußerte jedoch erhebliche Zweifel an der Rechtsauffassung des G-BA:

Dass der somit durch die CGM unterstützten Diabetesbehandlung ein eigenes theoretisch- wissenschaftliches Konzept zu Grunde liegen würde, das sich von dem bisherigen Therapieverfahren unterscheidet, lässt sich nach alledem nicht ohne Weiteres erkennen. Dies gilt insbesondere auch für die Warnungen vor Hyper- und Hypoglykämien, die wegen der nachts nicht immer möglichen Blutzuckerkontrollen ein nächtliches Überschlafen der Stoffwechselentgleisungen verhindern sollen und auf das Behandlungskonzept an sich kaum einen Einfluss haben dürften.

Auch eine Vorfinanzierung durch den Antragsteller über Jahre hinweg, wie von der Krankenkasse angedacht, hielt das Sozialgericht nicht weiter für zumutbar.
Die Entscheidung ist für die CGM Versorgung in Deutschland sehr zu begrüßen, zumal es in der jüngsten Vergangenheit auch weitere negative Entscheidungen ergangen waren.

So wies das SG Hamburg (Beschluss v. 12.04.2013, Az. S 23 KR 338/13 ER) den Antrag einer Diabetikerin auf vorläufige Versorgung mit einem Transmitter und Sensoren für das CGM System Animas trotz Hypoglykämiewahrnehmungsstörungen mit Fremdhilfe und Knochenbrüchen ab. Das Gericht begründete seine Entscheidung damit, dass es sich bei der CGM um eine „weiterentwickelte Methode der Diabetesbehandlung“ handle, die zuerst durch den G-BA zu prüfen sei. Weiter führte das SG Hamburg aus, auch wenn die teilweise mit Ohnmacht einhergehenden Unterzuckerungen wegen ihrer schweren Vorhersehbarkeit gefährlich sein könnten, ein tödlicher Verlauf doch sehr unwahrscheinlich sei. Der seitens der Diabetikerin geltend gemachte Behinderungsausgleich bei einem diabetesbedingten GdB von 50 war nach Auffassung des SG Hamburg nicht weiter zu berücksichtigen. Die Entscheidung des SG Hamburg ist noch nicht rechtskräftig, da Beschwerde vor dem LSG Hamburg eingelegt wurde.

In einer weiteren negativen Entscheidung kam das LSG Baden-Württemberg (Beschluss v. 25.02.2013, Az. L 5 KR 4459/12 ER-B) zu dem Ergebnis, dass ein CGM System wegen der „automatischen Steuerung der Insulinpumpe“ einer Bewertung durch den G-BA bedürfe (streitgegenständlich war das CGM System der Firma Medtronic mit der Insulinpumpe VEO). Der Geräteeinsatz erschöpfe sich ersichtlich sich nicht in der bloßen Messung des Blutzuckerspiegels und stellt hierfür nicht nur eine andere bzw. zusätzliche Messmethode (als die Blutzuckerbestimmung im Blut) zur Verfügung; um ein bloßes Messgerät handele es sich nicht, so das Gericht. Folgt man der Logik dieser Ausführungen, sind alle CGM System ohne „automatische Insulinpumpensteuerung“ bzw. wenn diese bei dem System VEO nicht genutzt wird, keine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode.

Die negativen Entscheidungen zur CGM können wegen dieser Widersprüche bereits nicht überzeugen. Erstaunlich ist in diesem Zusammenhang auch, dass der G-BA. im Mai 2012 im Rahmen einer Anfrage des SG Berlin noch verkündet hatte, dass der Unterausschuss Methodenbewertung die CGM einstimmig als neue Untersuchungsmethode qualifiziert habe.

Auch rein tatsächlich ist festzustellen, dass die Nutzung eines CGM Gerätes weder eine komplett neue Diabetestherapie darstellt noch eine wesentliche Änderung derselben. Nicht außer Acht gelassen werden darf auch der Behinderungsausgleich durch CGM Geräte bei Diabetes mellitus. Momentan existiert hier der Widerspruch, dass Diabetiker mit einem schlecht eingestellten Stoffwechsel und entsprechendem Aufwand einen Anspruch auf einen GdB 50 haben, ein möglicher Behinderungsausgleich mittels CGM aber durch die Krankenkassen mit Verweis auf den G-BA abgelehnt wird.

Diabetiker sollten sich deswegen auch zukünftig nicht von der Ablehnungspraxis der Krankenkassen und MDKs einschüchtern lassen und notfalls ihre Rechte gerichtlich durchsetzen. Teilweise geben die Krankenkasse gerade auch in schweren Fällen bereits bei Anrufung des Sozialgerichts nach und das Verfahren kann ohne richterliche Entscheidung beendet werden. Wer jetzt ein CGM beantragt, sollte außerdem genausten darauf achten, wie lange die Krankenkasse den Antrag bearbeitet. Denn entscheidet die Krankenkasse nicht innerhalb von drei bzw. bei Hinzuziehung des MDK fünf Wochen über einen Antrag, gilt die Leistung nach neuster Rechtslage als genehmigt.