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Mit Urteil vom 10.12.2014 hat das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg (L 1 KR 25/13) die Klage einer Diabetikerin auf Versorgung mit einem CGM abgelehnt und die Anforderungen für einen Anspruch auf ein CGM hoch angesetzt.

Geklagt hatte eine Typ 1 Diabetikerin mit Hypoglykämiewahrnehmungsstörungen, die sich zuvor außerdem eine Chemo- und Strahlentherapie wegen einer Brustkrebserkrankung unterzogen hatte. Mit dem CGM sollten Hypoglykämien vermieden werden und die durch die onkologische Behandlung bedingten Stoffwechselschwankungen geglättet werden. Seitens des behandelnden Onkologen waren stabile Blutzuckerwerte ebenfalls befürwortet worden, um das Rückfallrisiko für die Krebserkrankung zu verringern.

Die Vorinstanz hatte die Klage mit der Begründung abgewiesen, dass es sich bei dem CGM Gerät um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode handle.
Begrüßenswerterweise äußerte das LSG an dieser Rechtsauffassung erhebliche Zweifel, auch wenn die Frage letztendlich offengelassen wurde.

Das Gericht wies die Berufung aber dennoch zurück, weil der Klägerin nach dem geschilderten Gesundheitszustand die Versorgung mit einem CGM nicht zustehe.
Der Anspruch auf Hilfsmittelversorgung finde insbesondere dort seine Grenze, wo eine nur geringfügige Verbesserung eines auf breiten Feld anwendbaren Hilfsmittels völlig außer Verhältnis zur Belastung der Versichertengemeinschaft geraten würde, so das LSG.

Unter Berufung auf ein Positionspapier der DDG und diabetesde zur CGM vom 20.01.2010 (Wissenschaftliche Bewertung von CGM und medizinische Beurteilung des Nutzens für die Diabetestherapie, AGDT-DDG-GKV_CGM-Positionspapier) kam das LSG sodann zu dem Ergebnis, alleine wegen einer Hypoglykämiewahrnehmungsstörung die Versorgung mit einem CGM nicht erforderlich sei. Hinzutreten müsse eine Risikodiagnose der Gefahren der unvorhersehbaren schweren Hypoglykämien, der auch mit bis zu zehn regulären Blutzuckermessungen nicht entgegen gewirkt werden könnte, so das LSG. Erforderlich dafür soll nach Auffassung des Gerichts z. B. sein, dass der Diabetiker trotz zehn Blutzuckermessungen am Tag in der letzten Zeit zwei schwere Hypoglykämien mit Fremdhilfebedarf erlitten hat.
Diese habe die Klägerin nicht nachgewiesen.

Aus Diabetikersicht erschreckt die Entscheidung des LSG Berlin Brandenburg zu den Anforderungen an eine CGM und entspricht nicht der Versorgungsrealität.
Entgegen der Annahme des LSG stellen CGM Geräte für viele Diabetiker nicht nur eine geringfügige, sondern eine ganz erhebliche Verbesserung in allen Lebensbereichen zur alternativen ausschließlichen Blutzuckermessung dar. Dies zeigt sich für Betroffene in einer verbesserten Teilhabe am Berufsleben, Familienleben etc. sowie an einem entspannten Umgang mit dem lebenslangen Begleiter Diabetes, wie viele Betroffenen berichten.
Sofern das Gericht zunächst von einer Risikodiagnose der Gefahren der unvorhersehbaren schweren Hypoglykämien ausgeht und diese anschließend durch mindesten zwei schwere Hypoglykämien in der letzten Zeit trotz zehn BZ Messungen am Tag verwirklicht habe, kann dies nicht überzeugen.

Bei der Erforderlichkeit von mindestens zwei schweren Hypoglykämien (laut Positionspapier vom 20.01.2010 sogar innerhalb von zwölf Monaten mit nachgewiesenem Fremdhilfebedarf durch Notarzt/Krankenhaus!) kann von einer Gefahrenlage keine Rede mehr sein, im Gegenteil ist dies als Schadenseintritt zu qualifizieren. Offen bleibt auch, wieso gerade zwei schwere Hypoglykämien und nicht nur eine oder gar drei und mehr erforderlich sein sollen.
Das Gericht aber auch die Autoren des Positionspapiers vom 20.01.2010 haben nicht beachtet, dass Ersthilfe bei Hypoglykämien für Diabetiker keineswegs selbstverständlich ist . So stellt sich die Frage, wie dieser Nachweis z. B. von Diabetikern geführt werden soll, die alleine wohnen oder womöglich alleinerziehend sind. Selbst ein Hausnotrufsystem ist hier häufig wenig hilfreich, da bei Bewusstseinstrübungen oder gar Bewusstseinsverlust durch die Hypoglykämie, der Alarm nicht mehr betätigt werden kann. Hinzukommt, dass das Verhalten eines Diabetikers während einer Hypoglykämie ähnlich dem Verhalten einer stark alkoholisierten Person ist.
Verkannt wird auch, dass bereits eine (schwere) Hypoglykämie aufgrund der damit verbundenen Unfallgefahr erhebliche Schäden verursachen kann und ggf. tödlich enden kann. Erinnert sei z. B. an die prominenten Diabetiker Thomas Fuchsberg und Boris Vukčević.

Erstaunen erwecken die Anforderungen auch im Hinblick auf andere gesetzliche Regelungen, z. B. im Bereich Fahrerlaubnis oder aber auch direkt im Strafgesetzbuch (Stichwort Gefährdungsdelikt). Fährt ein Diabetiker im Straßenverkehr z. B. wegen eine Hypoglykämie (Fremdhilfe nicht erforderlich!) auffällig und kommt es gar zu einem Beinaheunfall, so wird neben dem Verfahren betreffend den Führerscheinentzug regelmäßig auch ein strafrechtliches Ermittlungsverfahren eingeleitet.
Tatsächlich führen bereits leichte Hypoglykämien wie auch zu hohe Blutzuckerwerte zu spürbaren Beeinträchtigungen der kognitiven Fähigkeiten. Viele Diabetiker sind regelmäßig gezwungen, höhere Werte in Kauf zu nehmen, um Hypoglykämien z. B. im Berufsleben zu vermeiden. Dauerhaft begünstigt dieses Verhalten wiederum diabetische Folgeschäden.

In der Versorgungsrealtität kommt hinzu, dass die meisten Diabetologen aus Angst vor einem Regress nicht mehr als 600 Teststreifen im Quartal verordnen, in manchen Regionen sogar noch weniger.
Nicht nachvollziehbar sind auch die Befürchtungen des LSG bzgl. der Belastung der Versichertengemeinschaft durch die Versorgung von (zu vielen) Diabetikern mit einem CGM. So sind einige CGM Systeme, deren Sensoren man z. B. doppelt so lange nutzen kann, wie zugelassen, fast kostenneutral zur Blutzuckermessung.

Des Weiteren ist auch das „Ausschöpfen der vorhandenen Therapiealternativen“ (Notarzteinsätze, stationäre Aufenthalte, Rehamaßnahmen u.s.w.) mit enorme Kosten verbunden. Tatsächlich ist es bereits in mehreren Fällen vorgekommen, dass eher eine Rente bewilligt wurde als ein CGM.

Die Entscheidung zeigt erneut, dass auch zukünftig für einen Anspruch auf ein CGM umfangreich vorgetragen und mit Nachweisen belegt werden muss. Dabei sollte im Antrag sich auf den konkreten individuellen Fall des Diabetikers konzentrieren. Aufgrund der langen Verfahrensdauer sollte außerdem erwogen werden, ob das CGM vorfinanziert oder, sofern finanziell nicht realisierbar, eine einstweilige Anordnung beantragt wird.

Die Entscheidung kann kostenfrei abgerufen werden unter:
https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=174503&s0=&s1=&s2=&words=&sensitive=